Pokriće zubarskih troškova za korisnike Bürgergelda: Što sve AOK Bayern nudi i kako ostvariti svoja prava

AOK Bayern zubarski troškovi za korisnike Bürgergelda pokrivaju širok spektar stomatoloških usluga, što je važno za one s niskim primanjima u Njemačkoj. Dobra vijest je da zakonsko zdravstveno osiguranje, uključujući AOK Bayern, nudi posebnu financijsku zaštitu i podršku upravo za ovakve slučajeve.

U nastavku donosimo sve ključne informacije o tome kada i kako AOK Bayern preuzima troškove zubarskog liječenja, kome je ta pomoć dostupna i što treba učiniti kako bi se ista ostvarila.

No, a bismo razumjeli odgovor, potrebno je najprije objasniti šta je zapravo Bürgergeld i tko ga prima.

Šta je Bürgergeld i ko ima pravo na njega?

Bürgergeld je oblik socijalne pomoći koji je u Njemačkoj uveden 2023. godine kao zamjena za nekadašnji Hartz IV. Namijenjen je osobama koje su nezaposlene, ali i onima čiji prihodi nisu dovoljni da pokriju osnovne troškove života. Dakle, ne radi se samo o potpuno nezaposlenima, već i o onima koji rade, ali imaju niska primanja.

Visina Bürgergelda ovisi o veličini domaćinstva, potrebama djece i dodatnim troškovima koje domaćinstvo ima. Ono što je važno naglasiti jest da osobe koje primaju Bürgergeld imaju pravo i na zdravstveno osiguranje – najčešće preko AOK-a ili druge zakonske osiguravajuće kuće. To osiguranje pokriva osnovne medicinske i stomatološke usluge, a upravo tu dolazimo do pitanja šta konkretno pacijent može očekivati u stomatološkoj ordinaciji.

Osnovne stomatološke usluge koje pokriva AOK

AOK, kao i sva zakonska zdravstvena osiguranja, pokriva osnovne, medicinski potrebne stomatološke tretmane. To uključuje redovne preglede, uklanjanje kamenca jednom godišnje, liječenje karijesa klasičnim ispunama, liječenje zubnog živca kada je moguće spasiti zub, te vađenje zuba i hirurške zahvate u okviru standardne zaštite.

Posebna pažnja pridaje se protetici – dakle, krunicama, mostovima i protezama. Za ove usluge u Njemačkoj važi tzv. „Festzuschuss-System“, što znači da osiguranje pokriva unaprijed definisani iznos za svaku vrstu protetskog rada. Taj iznos je dovoljan da pacijent dobije osnovnu, medicinski adekvatnu nadoknadu zuba. Primjerice, AOK pokriva troškove standardne metalne krunice ili jednostavnog akrilatnog zubnog mosta.

Materijali koji spadaju u standard obično uključuju jeftinije legure i jednostavne akrilate. Ako pacijent želi keramičku krunicu, zlatne legure ili estetski posebno izrađene mostove, mora sam platiti razliku između standardnog iznosa koji AOK pokriva i cijene skupljeg rješenja. Upravo tu nastaje razlika između osnovnog i luksuznog tretmana.

1. Pokriće zubarskih troškova za osobe na Bürgergeldu

a) „Härtefallregelung“ – posebna pravila za osobe s financijskim teškoćama

AOK Bayern omogućava 100 % pokriće troškova za osnovne zubarske tretmane kroz takozvanu „Härtefallregelung“ (pravilo za teške slučajeve). Ova pogodnost je dostupna osiguranicima sa znatno smanjenim prihodima, uključujući i one koji primaju Bürgergeld. Ona omogućava da se, umjesto djelimičnog pokrivanja, cijeli iznos osnovne stomatološke protetike preuzme od strane osiguranja. To znači da osoba na Bürgergeldu može dobiti besplatno standardnu protezu, metalni most ili krunicu, bez dodatnih troškova.

Važno je naglasiti da se u tom slučaju pacijentu ne nude luksuzna rješenja, već isključivo osnovna varijanta koju osiguranje priznaje. Ako pacijent želi estetski napredniji materijal, razliku mora platiti sam. Upravo zato je preporučljivo da korisnici Bürgergelda prije početka terapije od svog stomatologa zatraže tzv. Heil- und Kostenplan, detaljan plan troškova, koji se zatim dostavlja AOK-u na odobrenje. Na taj način pacijent tačno zna šta mu se pokriva i da li ulazi u kategoriju Härtefall.

Tko ima pravo na “Härtefall”?

Pravo na ovu olakšicu imaju:

• osobe koje primaju Bürgergeld, ili
  
• osobe s vrlo niskim bruto primanjima – ispod određenih granica.
  

Primjerice, za 2025. godinu:

• Pojedinačno osigurana osoba: do 1.498 eura mjesečno
  
• Osoba s partnerom: do 2.059,75 eura
  
• Za svakog dodatnog člana kućanstva: + 374,50 eura
  

Ako spadate u ovu kategoriju, AOK može pokriti sve troškove osnovnog zubarskog liječenja.

b) Koje zubarske usluge se pokrivaju?

U okviru „Härtefallregelung“, pokrivaju se osnovni tretmani koji spadaju u zakonski propisanu stomatološku skrb. To uključuje:

• metalne krunice
  
• zubne mostove
  
• djelomične ili potpune proteze
  

Važno je naglasiti da su to funkcionalna rješenja. Nisu pokrivene estetski prilagođene ili luksuzne opcije.

Što nije pokriveno?

AOK ne pokriva:

• implantate
  
• keramičke ili zlatne krunice
  
• estetske nadogradnje poput veneer-a
  
• estetske korekcije (npr. prozirne bravice, Invisalign)
  

Ove usluge smatraju se privatnim zdravstvenim luksuzom i pacijent ih u cijelosti plaća sam.

Postupak za ostvarivanje pokrića

1. Posjetite stomatologa i zatražite Heil- und Kostenplan (plan liječenja i troškova).
   
2. Preuzmite formular za „Härtefall“ kod AOK Bayern (putem interneta, telefonom ili osobno).
   
3. Pošaljite:
   
   • plan liječenja
     
   • dokaz o primanjima ili potvrdu o Bürgergeldu
     
   • ispunjen formular za Härtefall, prije početka liječenja
     

Nakon odobrenja, AOK pokriva trošak kod ugovorenih stomatologa.

Ako zahtjev bude odbijen, imate pravo na žalbu (Widerspruch).

Primjer izračuna – koliko AOK stvarno pokriva

Za metalnu krunicu:

• Bez bonusa: AOK inače pokriva oko 60 % osnovnog troška (npr. 219,58 eura)
  
• Ako imate 10 godina redovitih pregleda (Bonusheft): pokriće se povećava na 75 %
  
• U slučaju „Härtefall“-statusa: pokriće može iznositi i do 100 % (npr. 365,96 eura)

2. Pokriva li AOK Bayern profesionalno čišćenje zubi (PZR)?

Da, AOK Bayern nudi pokriće za profesionalno čišćenje zubi za odrasle osobe:

• do dva puta godišnje
  
• do 50 eura po tretmanu (od 2025. godine)
  
• vrijedi samo kod stomatologa koji imaju ugovor s AOK-om
  

Ovo pokriće ne odnosi se na osnovnu terapiju ili zamjenu zuba, već samo na preventivne PZR tretmane.

3. Postoji li posebna lista stomatologa kod kojih je liječenje besplatno?

Ne postoji javno dostupna lista stomatologa kod kojih je sve automatski besplatno. Međutim, AOK pokriva troškove kod svih stomatologa koji su ugovoreni u javnom sustavu zdravstvenog osiguranja (tzv. Vertragszahnarzt).

Ako imate priznatu potrebu kroz „Härtefall“, AOK preuzima troškove kod bilo kojeg ugovorenog stomatologa u Njemačkoj.

4. Fiksni aparatić za zube kod odraslih osoba – posebna pravila

Ortodontska terapija je posebna kategorija. Kod djece i mladih do 18 godina, AOK pokriva troškove fiksnog aparatića ako ortodont utvrdi da se radi o ozbiljnoj anomaliji zuba ili vilice (tzv. KIG stepen 3 do 5). U tom slučaju osiguranje pokriva 80 do 90 posto troškova odmah, a ostatak se vraća nakon uspješno završene terapije.

Fiksni ortodontski aparatići za odrasle osobe obično se ne pokrivaju kroz zakonsko zdravstveno osiguranje, osim u vrlo specifičnim slučajevima kada je riječ o medicinski opravdanoj terapiji. 

Fiksni ortodontski aparatići za odrasle osobe obično se ne pokrivaju kroz zakonsko zdravstveno osiguranje, osim u vrlo specifičnim slučajevima kada je riječ o medicinski opravdanoj terapiji, kada ortodontska terapija mora biti kombinovana s kirurškim zahvatom na vilici. Estetske korekcije, poput ravnanja zuba radi ljepšeg osmijeha, ostaju privatna obveza pacijenta, bez obzira na to da li prima Bürgergeld ili ne.

Kada je moguće dobiti pokriće?

• Ako postoji teška ortodontska anomalija
  
• Ako je potrebna kombinirana ortodontsko-kirurška terapija (npr. operacija čeljusti)
  
• Terapija mora biti unaprijed odobrena od AOK-a, uz priloženi plan liječenja i medicinsku dokumentaciju
  

Kada nije moguće dobiti pokriće?

• Ako je ortodontska terapija već započela bez prethodnog odobrenja
  
• Ako se radi o estetskoj terapiji (Invisalign, bijele bravice, itd.)
  
• Ako imate privatni ugovor s ortodontom
  

Čak i osobe koje primaju Bürgergeld ne mogu dobiti naknadno pokriće ako nije riječ o medicinski nužnoj terapiji koja je bila prethodno odobrena.

Sažetak: Kada AOK Bayern pokriva troškove?

Što učiniti ako ste nezaposleni i trebate zubarsku pomoć?

• Zatražite Heil- und Kostenplan od svog stomatologa
  
• Preuzmite formular za „Härtefall“ od AOK Bayern
  
• Priložite dokaz o Bürgergeldu ili niskim primanjima
  
• Pošaljite dokumentaciju prije početka liječenja
  

Ukoliko imate dodatna pitanja ili dvojbe, preporučuje se kontaktirati AOK Bayern direktno – putem telefona, e-maila ili osobno u poslovnici.

Zaključak i preporuke

AOK pokriva osnovne stomatološke usluge i, zahvaljujući Härtefall-regelungu, korisnici Bürgergelda imaju pravo na potpuno besplatne standardne proteze, krunice i mostove. Međutim, sve što nadilazi osnovni medicinski standard – bilo da se radi o estetskim materijalima, implantatima ili luksuznim rješenjima – pacijent mora platiti sam.

Stoga je najbolji savjet da se svaki pacijent na vrijeme informiše kod svog stomatologa i zatraži Heil- und Kostenplan, a zatim kontaktira AOK radi provjere odobrenja. Tako se izbjegavaju neočekivani troškovi i nesporazumi.

Za dodatne informacije o pokriću troškova, korisno je posjetiti zvaničnu stranicu AOK-a. Ako želite znati više o pravima osoba na Bürgergeldu, možete pogledati i naše članke na portalu dijasporovac.com, gdje redovno objavljujemo provjerene informacije o životu, radu i socijalnim pravima u Njemačkoj.